NEW PATIENT PACKET SPANISH

Fecha:Nombre del paciente:Fecha de nacimiento: Email:
Sexo:Estado Civil((Marque uno opción))
Teléfono(1): Teléfono(2):
Domicilio:
Médico que lo derivó:
Médico do cabecera:
¿Cuál es su idioma materno?:
Persona(s) con acceso a sus registros médicos:
¿Ha firmado un Poder notarial de duración indefinida, una Directiva para médicos y/o un Testamento en vida?  No 
¿Desea recibir información sobre estos documentos?  No 
Si ha firmado alguno de estos documentos legales, informe al enfermo acerca de sus decisiones
Y traiga una copia a su cita.

¿Despone de transporte diario?:  No 
Actualmente estoy: Trabajando: No Horario de trabajo:Tiempo completo Tiempo parcial Enfermedad Retirado Discapacitado 
¿Qué tipo de trabajo realiza o ha realizado?
¿Consume/Utiliza alguno de los siguientes productos? (Marque todas las casillas que correspondan)
Alcohol: No ¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Tobaco:Yes No ¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Cafeína:Yes No ¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Recreativas
Drogas:Yes No ¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?

How much time do you spend exercising each week?What type of exercise?
¿Necesita alguno do los siguientes elementos?(Marque todas que correspondan) :
Otros:
¿Se hace autoexámenes mensuales? (Maque todas que correspondan) Cáncer de piel:
Mujer:Senos ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de senos?
Hombre: Testículos ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de testículos?
¿Es diabético?: Si lo es, ¿qué tipo:
Si los es, ¿cómo controla la enfermedad:
¿Es claustrofóbico(Tiene temor de estar encerrado o en espacios estrechos)?:Sí lo es, ¿cómo lo controla?:
Antecedentes reproductivos:
Mujer:Cantidad de embarazos:Cantidad de hijos:Edad en el primer embarazo:
¿Amamantó:Sí lo hizo, ¿cuánto tiempo(Aproximadamente):
Edad del primer período:Edad del la menopausia:Edad del último período:
Histerectomia:Ovarios intactos:Si no, explique:
Uso de hormonas:Deseo sexual:Método anticonceptivo:
Hombre:Impotencia (Disfunción eréctil)Deseo sexual:
Según lo que usted entiende, ¿por qué se lo está viendo:
Antecedentes adicionales de afecciones mécas

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Diagnóstico/Afección Nombre del médico Numero del Médico# Fecha en que occurrió
Cirugia/Lesión/Hospitalización Nombre de médico/Hospital Numero del Médico# Fecha en que occurrió
Enumere los nombres de los hospitales or clinicas en los que se le hicieron radografías los últimos seis meses:

Mantenimiento preventivo de la salud
(Escriba las fechas de cada uno o responda “ninguno”)

Mujer:
Ultima mamografía:Ultima densitometria ósea:
Ultimo Papanicolaou:Ultima vacuna contra la neumonía:
Ultima colonoscopía:
Hombre:
Ultima colonoscopía:Ultimo estudio de PSA:
Ultimo examen de próstata:Ultima vacuna contra la neumonia:

¿Existen antecedentes familiares de cáncer, trastornos sanguineos, enfermedad cardiovascular u otros problemas médicos?

Familiar Estado vital Problema médico Familiar Estado vital Problema médico
Madre  Vive Falleció Abuela(P)  Vive Falleció
Padre  Vive Falleció Abuelo(P)  Vive Falleció
Hijos  Vive Falleció Tia(s)  Vive Falleció
Hermano(s)  Vive Falleció Tio(s)  Vive Falleció
Hermana(s)  Vive Falleció Primo(s)  Vive Falleció
Abuela(M)  Vive Falleció Otros:  Vive Falleció
Abuelo(M)  Vive Falleció Otros:  Vive Falleció

Firma del paciente:[signature PatientSignature]

Fecha: