NEW PATIENT PACKET SPANISH

Fecha:Nombre del paciente:Fecha de nacimiento: Email:
Sexo:Estado Civil((Marque uno opción))
Teléfono(1): Teléfono(2):
Domicilio:
Médico que lo derivó:
Médico do cabecera:
¿Cuál es su idioma materno?:
Persona(s) con acceso a sus registros médicos:
¿Ha firmado un Poder notarial de duración indefinida, una Directiva para médicos y/o un Testamento en vida? No
¿Desea recibir información sobre estos documentos? No
Si ha firmado alguno de estos documentos legales, informe al enfermo acerca de sus decisiones
Y traiga una copia a su cita.

¿Despone de transporte diario?: No
Actualmente estoy: Trabajando:NoHorario de trabajo:Tiempo completoTiempo parcialEnfermedadRetiradoDiscapacitado
¿Qué tipo de trabajo realiza o ha realizado?
¿Consume/Utiliza alguno de los siguientes productos? (Marque todas las casillas que correspondan)
Alcohol:No¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Tobaco:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Cafeína:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?
Recreativas
Drogas:YesNo¿Que tipo?¿Que cantidad?Frecuencia?Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo?

How much time do you spend exercising each week?What type of exercise?
¿Necesita alguno do los siguientes elementos?(Marque todas que correspondan) :
Otros:
¿Se hace autoexámenes mensuales? (Maque todas que correspondan) Cáncer de piel:
Mujer:Senos ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de senos?
Hombre: Testículos ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de testículos?
¿Es diabético?: Si lo es, ¿qué tipo:
Si los es, ¿cómo controla la enfermedad:
¿Es claustrofóbico(Tiene temor de estar encerrado o en espacios estrechos)?:Sí lo es, ¿cómo lo controla?:
Antecedentes reproductivos:
Mujer:Cantidad de embarazos:Cantidad de hijos:Edad en el primer embarazo:
¿Amamantó:Sí lo hizo, ¿cuánto tiempo(Aproximadamente):
Edad del primer período:Edad del la menopausia:Edad del último período:
Histerectomia:Ovarios intactos:Si no, explique:
Uso de hormonas:Deseo sexual:Método anticonceptivo:
Hombre:Impotencia (Disfunción eréctil)Deseo sexual:
Según lo que usted entiende, ¿por qué se lo está viendo:
Antecedentes adicionales de afecciones mécas

(Sí necesita más espacio, copie esta página)

Diagnóstico/AfecciónNombre del médicoNumero del Médico#Fecha en que occurrió
Cirugia/Lesión/HospitalizaciónNombre de médico/HospitalNumero del Médico#Fecha en que occurrió
Enumere los nombres de los hospitales or clinicas en los que se le hicieron radografías los últimos seis meses:

Mantenimiento preventivo de la salud
(Escriba las fechas de cada uno o responda “ninguno”)

Mujer:
Ultima mamografía:Ultima densitometria ósea:
Ultimo Papanicolaou:Ultima vacuna contra la neumonía:
Ultima colonoscopía:
Hombre:
Ultima colonoscopía:Ultimo estudio de PSA:
Ultimo examen de próstata:Ultima vacuna contra la neumonia:

¿Existen antecedentes familiares de cáncer, trastornos sanguineos, enfermedad cardiovascular u otros problemas médicos?

FamiliarEstado vitalProblema médicoFamiliarEstado vitalProblema médico
MadreViveFallecióAbuela(P)ViveFalleció
PadreViveFallecióAbuelo(P)ViveFalleció
HijosViveFallecióTia(s)ViveFalleció
Hermano(s)ViveFallecióTio(s)ViveFalleció
Hermana(s)ViveFallecióPrimo(s)ViveFalleció
Abuela(M)ViveFallecióOtros:ViveFalleció
Abuelo(M)ViveFallecióOtros:ViveFalleció

Firma del paciente:

Fecha: